Prática privada, Carlson Bridge Technologies, Havaí, Estados Unidos. 808-735-0282
Nos últimos 200 anos, vimos o avanço do desenvolvimento das artes e ciências odontológicas por meio das descobertas de seus profissionais. Talvez seja bom revisar a base sobre a qual evoluiu a substituição de dentes fixos - isto é, a coroa protética.
Antes de 1871, antes que o primeiro mecanismo odontológico de pedal fosse introduzido na América, a restauração de dentes estruturalmente comprometidos era feita com instrumentos cortantes manuais e bandas de metal ou fios colocados sobre os remanescentes dentários. Embora rudimentares e apenas para os muito ricos, eles pareciam ser seguros o suficiente para durar algum tempo - temporária ou permanentemente, dependendo do tempo de serviço. Visto que a expectativa de vida nessa época era inferior a 35 anos, até mesmo “temporário” — um ano ou mais — funcionaria bem.
Mostramos aqui em nosso gráfico a figura 1, uma página do Cosmos Dental. Nela vemos a arte de “enxertar” uma coroa metálica sobre um dente com mínima redução/preparo.
Quando a broca odontológica elétrica foi patenteada por G. Green em 1871 e a eletrificação da cidade moderna ocorreu no início de 1900, a preparação mais rápida e precisa dos dentes pôde ser feita. As coroas de concha continuaram a desempenhar um papel nisso por meio da estampagem de uma placa de metal para “enxertar” a coroa sobre o dente danificado, muitas vezes sem grande corte da estrutura dura do dente. Nosso próximo gráfico dá uma idéia do processo de capeamento de dentes em um anúncio da fabricação SS White de 1919 (Figura 2).
A terceira etapa da preparação da coroa ocorreu mais ou menos na mesma época, com uma redução dentária mais radical; alguns profissionais afirmam que foi “mutilação dentária”. Marcus Ward, DDS declarou no Dental Cosmos de 1919 que: “O que quer que você pense sobre a gravidade desta crítica de uma grande porcentagem da profissão, e quaisquer conclusões que você possa chegar através de um estudo cuidadoso das questões, você deve admitir que há algo bastante difundido, chame como quiser, que impede muitos homens de fazer trabalhos (???? fixos) em pontes. A verdade em tais casos é que muitos homens têm medo de fazer trabalhos em pontes. Com medo de quê? Você pode perguntar. Alguém diz: 'Nunca consigo chegar a um lugar onde possa cortar um dente perfeitamente bom para substituir um ou dois dentes'”.
A evolução das coroas e sua redução podem ser observadas em nosso próximo gráfico daquele período de 1919, a figura 3.
Mas a tendência para uma redução mais drástica dos dentes de suporte com o objetivo de substituir dentes já estava bem encaminhada para o que hoje conhecemos como "Coroas CAD/CAM", que eu chamo de quarta etapa. Por volta de 1970, a capacidade de fundir porcelana ao metal introduziu uma nova onda de redução dentária radical, o "Preparo para Coroa Ceramco", que exigia a remoção de quase todo, senão de todo o esmalte do dente. Ambos os sistemas, CAD/CAM e Ceramco, exigem uma redução drástica e, muitas vezes, completa do próprio dente. Mostramos agora a ponte de cerâmica sobre metal feita para o nosso paciente há cerca de 3 anos e a destruição do tecido subjacente nas Figuras 4 e 5. Em si, essa abordagem funcionou por um tempo, temporariamente, mas acabou falhando, destruindo os dentes de suporte e exigindo uma substituição maior com o Sistema de Prótese Dentária Carlson Bridge® com "Pôntico Alado".
Figura 1:
Figura 2:
Figura 3:
Figura 4:
Figura 5:
Na evolução da “coroa” ou da “coroa de pilar” para pontes fixas, parecemos dar uma volta completa, desde a “coroa em concha pré-fabricada” do final de 1800, que foi “enrolada” em torno do dente, até o “pôntico alado pré-fabricado”. ”do início do século 21, que está “embrulhado” no dente. Ambos os sistemas apresentam nenhuma ou mínima redução dentária. Uma ponte de adesão direta totalmente composta (prótese de adesão direta) é uma substituição dentária fixa para um ou vários dentes perdidos que precisam ser substituídos, depende de sua aderência e resistência, com compósitos superiores, e de sua aderência com componentes de fixação - ligação agentes. É o mais novo dos cinco métodos atualmente disponíveis para substituir dentes perdidos. Os quatro mais comumente usados são:
- “flipper”, uma prótese removível;
- A ponte fixa ortodoxa com metal requer preparo dentário;
- A ponte retida em resina com requisitos específicos de metal e design; e,
- O implante dentário - todos exigindo múltiplas consultas e alteração tecidual - o DAB não [1,5]. Todos os métodos anteriores são de “natureza indireta” com fases laboratoriais; o DAB é uma “intervenção direta”.
Uma ponte dentária pré-fabricada de adesão direta não possui estrutura metálica e não requer nenhuma. Trata-se simplesmente de um dente artificial pré-fabricado em resina composta que pode ser ajustado para preencher o espaço entre dois (ou ao lado de um) dentes naturais, sendo fixado no local após os ajustes necessários. A ponte de adesão direta (ponte colada) é fixada, na maioria dos casos, apenas às estruturas externas dos dentes naturais ou a coroas de porcelana sobre dentes modificados; e não danifica os dentes adjacentes devido ao preparo (corte de estruturas duras) ou à sua colocação, sendo bem aceita, apreciada e preferida pelos pacientes. A vida útil média de uma ponte colada é semelhante à de qualquer outra ponte fixa. O material de adesão que fixa o pôntico alado às estruturas naturais é a mesma resina composta que compõe o pôntico. A resistência da adesão da resina composta ao dente é de aproximadamente 4,800 libras/polegada quadrada, o que supera em muito a resistência de todas as resinas ou cimentos adesivos convencionais, que variam de 1,500 a 2,240 psi. A resistência à compressão do compósito é de aproximadamente 62,000 psi e sua resistência à tração é de cerca de 22,000 psi.
O DAB também é desprovido de inclusão bruta de fibra, uma vez que macrofibras como Ribbond, Kevlar ou malha de Nylon não fazem o que supostamente fazem - tornam a matriz composta mais forte [2,3]. DAB é simplesmente um dente falso pré-fabricado feito de pasta dentária composta de qualidade extraordinária que pode ser alterado para ocupar o espaço entre dois (ou ao lado de um) dentes naturais que é colado no lugar depois de ajustado. A Ponte de Aderência Direta (ponte adesiva, DAB) só é aderida, na maioria dos casos, a estruturas externas de dentes naturais ou coroas de facetas de porcelana de silicato sobre dentes alterados; e não danificará os dentes adjacentes devido ao preparo (corte de estruturas duras) ou colocação e é bem aceito e preferido pelos pacientes. A vida útil média de uma cola em ponte é a de qualquer outra ponte fixa. A média atuarial do seguro é de cinco anos. Nas pontes convencionais, a falha provavelmente será a fratura completa do dente pilar com resultados difíceis de gerenciar, possivelmente exigindo a extração de seu pilar, enquanto a metodologia de colagem pode ser facilmente reparada e recolocada in situ. Um conceito semelhante à “ponte fixa colada” (DAB) é a ponte retida por resina, mas esta última tem muitas desvantagens. Ao contrário da DAB, ponte dentária colada, da ponte retida em resina, como a ponte Maryland ou a ponte Rochette, a ponte retida em resina requer um conjunto muito específico de princípios de design, corte de esmalte e/ou dentina e múltiplas consultas, já que a estrutura metálica é construída em laboratório utilizando uma metodologia indireta. As pontes de porcelana fundida ao metal Maryland e Rochette contêm berílio metálico que é conhecido como cancerígeno. É por isso que a grande maioria dos dentistas usa pontes de Maryland agora feitas de porcelana, como e-max ou zircônia. Eles estão se tornando mais comuns, mas exigem mais espessura para serem fortes o suficiente. As pontes de zircônia Maryland podem ser muito boas, mas é preciso se preocupar com o quão bem você está aderindo à estrutura dentária com zircônia.
As pontes adesivas diretas requerem apenas uma consulta para o preparo dos dentes (sem cortes) ou das coroas de porcelana sobre eles, e dos materiais para a instalação e acabamento completos [4,5]. A inserção direta da ponte fixa adesiva direta (o “pôntico alado” colado) é realizada após o ajuste do dente artificial para preencher o espaço e, em seguida, a adição de componentes de fixação para desenvolver as asas, que são finalizadas e aumentadas, colando-as aos dentes naturais ou às antigas coroas de porcelana à medida que a ponte direta é construída — daí o termo ponte fixa adesiva direta “pôntico alado”, que se distingue da metodologia indireta de todos os outros métodos empregados na substituição dentária. Apresentamos uma tabela comparativa dos vários métodos na tabela 1 abaixo, acreditando que, após a revisão, ela auxiliará o profissional com informações e distinções valiosas e pertinentes.
processo de instalação
A metodologia de ponte de aderência direta de ponte ocorre nas seguintes sequências:
- Os dentes são escrupulosamente limpos e então condicionados com cerca de 38% de solução de ácido fosfórico-nítrico (Ultra Dent) por cerca de 1 minuto;
- O “pôntico alado” foi previamente ajustado para que deslize facilmente no espaço de forma reprodutível;
- O pôntico alado é tratado da mesma forma que os dentes com ácido (ver 1);
- Tanto os dentes quanto o pôntico alado são limpos com água, secos e depois silanizados (Carlson Bridge WP Bond Enhancer) e um polímero transparente (Carlson Bridge WP Clear Resin Adhesive) aplicado a um brilho brilhante;
- Compósito dental macio (Carlson Bridge WP Composite) é aplicado nas proximais do pôntico alado e em uma ou duas proximais dos dentes de fixação;
- A ponte de adesão direta pôntica alada pré-fabricada é instalada em alinhamento adequado e após confirmar a oclusão e linha de desenho, polimerizada com luz azul polimerizante - fotopolimerizável (TPC LED55, 440nM-490nM [TPC Advanced Technology]);
- Composto adicional é adicionado conforme necessário (Carlson Bridge WP Composite);
- A fase de escultura começa com a instalação antes e depois da cura; especificamente, após a cura, a ponte é raspada, moldada, raspada e contornada para um dente com aparência de substituição (diamantes de acabamento em forma de chama de 25-um e 50-um, Lasco Diamonds); e finalmente,
- A fase de polimento e acabamento garante a estética adequada e a relação de mordida e brilho superficial (rodas de polimento Berlew, rodas de borracha Dedico “white flexies”).
Estudo de caso
Um homem de 82 anos quebrou o dente nº 12 e veio até nós para corrigir o problema do dente perdido. Ele tinha ouvido falar do nosso processo de substituição de dentes e queria que fosse feito, em vez de uma extensa redução dentária para uma ponte tradicional ou colocação de implante para uma coroa. Sua condição física proibia longas sessões na cadeira por ter escoliose espinhal.
Atendendo às suas necessidades realizamos os seguintes passos conforme demonstrado nas fotos a seguir em uma hora. Na foto 1, falta o primeiro pré-molar esquerdo, o dente nº 12 é visto. O “Pôntico Alado” pré-fabricado é visto na foto 2 tendo sido ajustado para o espaço edêntulo.
A foto 3 mostra as relações oclusais do “Pôntico Alado” pré-fabricado, recortado e ajustado no espaço entre os dentes de suporte sem compósito de fixação fixado. A linha de colocação é confirmada à medida que o “Pôntico Alado” é ajustado para entrar e sair facilmente do espaço.
A foto 4 mostra o “Pôntico Alado” - primeiro pré-molar #12 com compósito de fixação aplicado nas superfícies proximais pronto para inserção entre #11 e #13, mas somente após preparação dos dentes de suporte #11 e #13 para cárie e limpeza superficial.
Após o tratamento do esmalte dos dentes de suporte nº 11 e nº 13 com condicionador ácido, limpeza com água e secagem, as antigas resinas compostas existentes são resseladas com o intensificador de ligação Carlson Bridge® “Winged Pontic” e, em seguida, uma camada de resina transparente e resina composta de fixação é aplicada nas superfícies proximais, conforme mostrado na Foto 5.
A prótese pré-fabricada “Pôntico Alado” (Foto 4) foi primeiramente condicionada com ácido por 30 segundos, limpa com água, tratada com o agente de adesão CB® “WP” , resina transparente foi aplicada e, em seguida, a resina composta de fixação foi aplicada nas superfícies proximais, conforme mostrado na Foto 4. O “Pôntico Alado” está agora pronto para ser inserido entre os dentes de suporte, conforme mostrado na Foto 5. O “Pôntico Alado” pré-fabricado e pré-tratado é levado até o espaço e inserido, conforme mostrado nas Fotos 5 e 6, na linha de inserção predeterminada. A resina composta de fixação é alisada em todos os aspectos do pôntico e dos dentes de suporte e, em seguida, fotopolimerizada.
O “Winged Pontic” é revestido com composto de acabamento, se necessário. Este é um momento em que habilidades artísticas criativas podem ser aplicadas. Uma vez curada, a oclusão é verificada e ajustada em todas as excursões. Vários diamantes de acabamento em formato coxo são usados para caracterização. O polimento final pode ser feito com diamantes de acabamento de 25 mícrons e 50 mícrons e rodas de borracha.
Os resultados finais são demonstrados nas fotos 7 e 8.
Pré-operatório mostrando leve cárie na mesial do nº 13 com restauração de resina composta cervical na face facial.
Foto 1: Pré-operatório mostrando leve cárie na mesial do nº 13 com restauração de resina composta cervical na face facial.
Ponte pacífica
Foto 2: O “Pôntico Alado” é mostrado após o encaixe na área edêntula.
Foto 3: Vista oclusal do “pôntico alado” de encaixe solto.
Foto 4: “Pôntico alado” preparado para instalação com compósito macio nas proximais.
Foto 5: Assim que as proximais de #11 e #13 estiverem prontas, o “WP” é instalado.
Foto 6: Após a inserção completa, ocorre a cura completa e o ajuste começa.
Foto 7: Ajuste final e polimento da Carlson Bridge® “WP”.
Foto 8: Vista oclusal da ponte composta acabada.
O “Pôntico Alado” é mostrado após o encaixe na área edêntula. Vista oclusal do “pôntico alado” de encaixe solto.
“Pôntico alado” preparado para instalação com compósito macio nas proximais. Assim que as proximais de #11 e #13 estiverem prontas, o “WP” é instalado.
Após a inserção completa, ocorre a cura completa e o ajuste começa.
Ajuste final e polimento da Carlson Bridge® “WP”.
Vista oclusal da ponte composta inserida.
Resumo
Este processo, o sistema de substituição dentária Carlson Bridge® “Winged Pontic” pode abrir portas para novas possibilidades na forma como os dentistas praticam [6]. Nós a chamamos de “Ponte Pacífica”, uma vez que não guerreia contra o dente ou dentes desnecessariamente. A redução excessiva é destrutiva para o órgão dentário que tão alegremente chamamos de dente e, em certo sentido, é como travar uma guerra contra ele.
A engenharia de tecidos biossintéticos parece ser a vanguarda da odontologia hoje, mas apenas como um complemento a outros procedimentos técnicos realizados na área odontológica de gelo, como implantes, nadadeiras ou pontes tradicionais de porcelana. Os materiais compósitos de resina são os mais próximos da dentina e do esmalte em suas resistências, testemunhadas por seu módulo de flexão, resistência à compressão e capacidade de desgaste. Com esta nova metodologia, também pode ser uma experiência agradável para o paciente, que pode encurtar o tempo na cadeira odontológica e sair com uma melhoria cosmética dentária imediata. Além disso, não criará um fardo financeiro nem exigirá um longo tempo de cicatrização ou desconforto oral desnecessário.
É também benéfico para o dentista, uma vez que o procedimento é mais curto, sendo, portanto, fisicamente menos exigente, menos complexo, pois dispensa preparos dentários intrincados, e, em última análise, mais gratificante criativa, artística e financeiramente. Assim como os novos sistemas restauradores de resina composta para restaurações diretas, o sistema pré-fabricado “Winged Pontic” oferece uma opção para o dentista e o paciente em relação a planos e procedimentos de tratamento complexos. Nos dias de hoje, com orçamentos limitados para saúde bucal, essa é uma ideia que chegou na hora certa. Em idosos, tanto a saúde bucal quanto os custos são fatores importantes na substituição de dentes perdidos. Aperfeiçoamos a metodologia para uma ponte direta de resina composta em uma única consulta, com tempo mínimo na cadeira, que denominamos Carlson Bridge® “Winged Pontic”.
Sistema de substituição dentária para um ou mais dentes ausentes [4,5]. Apresentamos este artigo com a intenção de encorajar outros a usar este sistema não invasivo, esteticamente satisfatório e relativamente barato, não apenas para idosos e pessoas com necessidades especiais, mas também para jovens e pessoas de meia-idade.
Referências
- Jokstad A, Gokce M, Hjortsjo C. Uma revisão sistemática da documentação científica de próteses parciais fixas feitas de polímero reforçado com fibra para substituir dentes perdidos. Int J Prostodont. 2005; 18: 489-496. Ref .: https://goo.gl/qEigTc
- Knight JS, Whittaker DA. Um novo olhar sobre o reforço de fibra do lado da cadeira de resina composta. Gen Dent. 2003; 51:334-336. Ref .: https://goo.gl/UJmhfE
- Carlson RS. Pontes dentárias revolucionárias: a ponte dentária biológica. Odontologia Hoje. 1999; 18: 88-93. Ref .: https://goo.gl/UhTwwB
- van Heumen CC, Kreulen CM, Bronkhorst EM, Lesaffre E, Creugers NH. Compósitos dentários reforçados com fibras em testes de feixe. Dente Mater. 2008; 24: 1435-1443. Ref .: https://goo.gl/s1c3pm
- Carlson RS. Arte Dentária. Odontologia Geral. O Peer-Reviewed Journal da Academy of General Dentistry.
- Carlson RS. Conceito de ponte de design pré-formado: um relato de caso Dent Today. 2014; 33: 124-127. Ref .: https://goo.gl/XdDP6h
- Bayne SC. Biomateriais Dentários: Onde Estamos e Para Onde Vamos? J Dent Ed. 2005; 69: 571-585. Ref .: https://goo.gl/Z5HYPm